Prostřednictvím tohoto tiskopisu zaměstnavatel potvrzuje výši vyplacených náhrad za ztrátu na výdělku po skončení pracovní neschopnosti, jež se zahrnují do ročního vyměřovacího základu zaměstnance.
Potvrzení předkládá žadatel o důchod, kterému byla náhrada za ztrátu na výdělku vyplácena.
Další informace naleznete na webových stránkách České správy sociálního zabezpečení, kde je možné vyplnit formulář také online.